Кортикостероиды
Топические кортикостероиды (ТГКС) считаются первой линией лечения витилиго, т.к. они недорогие и легко наносятся. Их применение может ограничиваться риском местных побочных эффектов, таких как атрофия, стрии и телеангиэктазий и также системными побочными эффектами. Таким образом, использование топических кортикостероидов высокой потенции больше подходит для лечения небольших участков поражения, будучи более эффективными на лице, локтях и коленях, хотя некоторые авторы предпочитают использовать низкопотентные кортикоиды на лице и сгибательных областях.

med1Мета-анализ показал, что ТГКС 3 класса имели более высокую эффективность в лечении локализованного витилиго, по сравнению с ТГКС 4 класса и внутриочаговое введение кортикоидов 4 класса показывало высокий уровень атрофии.

В ретроспективном исследовании сравнивали применение сильных и умеренных ТГКС у 101 ребенка: обе группы показали репигментацию в 64% случаев, стабилизацию у 24% и ухудшение у 11%. Никаких различий не было найдено между умеренными и мощными ТГКС), в т.ч. по частоте местных побочных эффектов.

Хотя исследования рекомендуют использовать сверхсильные ТГКС при локализованном витилиго, их использование должно быть ограничено 2-4 месяцами, а низкопотентные ТГКС или другие иммуномодуляторы следует рассматривать для того, чтобы снизить риск побочных эффектов. Если клинический ответ на ТГКС отсутствует в течение 3 -4 месяцев, их применение должно быть приостановлено.

Ингибиторы кальциневрина
Первоначально использовались у пациентов после трансплантации. Ингибиторы кальциневрина (ИК) являются иммунодепрессантами, первый из которых, циклоспорин, не используется местно в связи с плохим проникновением к кожу. Впоследствии, такролимус, пимекролимус и другие ИК, продемонстрировали хорошее проникновение в кожу при местном применении.

Кортикостероиды ингибируют синтез коллагена, что приводит к повышенному риску атрофии кожи, особенно при длительном использовании. Преимуществом ИК является отсутствие атрофии при их применении.

Топический такролимус контролирует деятельность Т-лимфоцитов за счет подавления провоспалительных цитокинов, блокируя транскрипцию генов ИЛ-2, которые важны для распространения цитотоксических Т-лимфоцитов, а также ингибирует транскрипцию и производство IL- 4, IL5, IL-10, IFN-γ и TNF-α.В ходе исследования, 42 пациента лечились с 0,1% такролимуса, два раза в день в течение 6 месяцев с достижением различной степени репигментации в 76.09%. Дети показали более высокие темпы реагирования, чем взрослые, а среди клинических форм лучший ответ был при вульгарной и фокусной формах.

В рандомизированном двойном слепом исследовании, использование 0,1% такролимуса было сопоставимо с 0,5% пропионата клобетазола 2 раза в день в течение 60 дней у детей. Оба вида лечения показали самые высокие темпы реагирования при очагах на лице и участках с высокой плотностью волосяных фолликулов. Атрофия и телеангиэктазии наблюдались только в группе клобетазола.

В проспективном исследовании 1% пимекролимус сравнивали с 0,5% пропионата клобетазолом. Результаты не показали статистическую разницу в репигментации.

Использование в лечении эксимерного лазера (308nm) в комбинации с 1% топическим пимекролимусом по сравнению с монотерапией лазером было заметно более эффективным.

ИК продемонстрировали эффективность, аналогичную ТГКС, без риска кожного атрофии при долгосрочном пользовании.

Системное лечение
Системная терапия кортикостероидами
Системная терапия кортикостероидами используется в случаях распространенных повреждений витилиго с быстрым прогрессированием. Снижение комплемент-опосредованной цитотоксичности и уровня антител против меланоцитов были описаны у пациентов с нестабильной витилиго в ответ на системные кортикостероиды.Пульс-терапия по 5 мг бетаметазона / дексаметазона в течение 2 дней подряд 1 раз в неделю у пациентов с обширным витилиго и / или быстрым прогрессированием в период от 1 до 3 месяцев у 89% пациентов с прогрессирующей болезнью привела к стабилизации поражения и в период от 2 до 4 месяцев у 80% пациентов приводила к репигментации в разной степени.

29 пациентов с витилиго получали пульс терапию дексаметазоном по 10мг 2 дня подряд еженедельно в течение максимум 24 недель со стабилизацией процесса у 88% пациентов и репигментацией у 72,4%. Эти исследования подтверждают необходимость дальнейшего изучения этого вида лечения.

Физические методы лечения
Ультрафиолетовое (УФ) излучение, в частности UVA и UVB спектра, было использовано в лечении витилиго. Его действие еще ??не полностью изучено. Предполагается, что эффект УФ-излучения может быть связан с иммуносупрессией, приостанавливающей разрушение меланоцитов или стимуляцией увеличения их численности и миграционной способности.

Узкая полоса UVB – NBUVB
Считается терапией первой линии для витилиго. Метод позволяет обходиться без орального псоралена, тем самым исключая у пациентов глазные и желудочно-кишечные побочные эффекты.

В 1997 году при сравнительном исследовании среди пациентов, получивших PUVA репигментация была достигнута у 46%, тогда как при NBUVB - у 67%. В другом исследовании 50% репигментация была достигнута у 36% в группе ПУВА и 64% - в группе NBUVB. В 4 случая витилиго лечили NBUVB в сочетании с афамеланотидом –синтетическим аналогом меланотропного гормона с достижением более быстрой репигментации по сравнению с монотерапией NBUVB. Хотя необходимы дальнейшие исследования.

Фототерапия с UVA и псораленом (ПУВА - терапия)
Фотохимиотерапия является терапевтическим методом, который состоит в использовании препарата, который усиливает эффекты света. Псоралены являются наиболее часто используемыми препаратами в лечении витилиго, в формах 8methoxypsoralen, 5-метоксипсорален или trimethylpsoralen, которые могут быть использованы перорально и местно.med2

Введенный в 1948 году, оральная ПУВА-терапия является довольно популярным средством для лечения витилиго и включает в себя применение UVA (320-400nm) и использование действия препарата, обычно 8 метоксипсорален перорально за 2 часа до применения света в дозе 0,6 мг / кг.

Наиболее частыми краткосрочными неблагоприятными событиями являются кожные и глазные фототоксические расстройства, тошнота и головная боль, а долгосрочными побочными эффектами - фотостарение и повышенный риск развития рака кожи, особенно дозозависимого плоскоклеточного рака.

Локальная ПУВА-терапия может быть использована при локализованных формах витилиго у взрослых и детей старше 2 лет. В связи с более низкими дозами УФА и небольшим поглощением местного псоралена метод считается более безопасным вариантом.
Более высокие результаты, достигнутые при NBUVB, а также его больший профиль безопасности по сравнению с UVA фототерапией, сделали ПУВА менее востребованным методом при витилиго.
Монохроматический эксимерный свет
Используется монохроматический света эксимерного ксенона с длиной волны 308 нм. Есть две формы получения этого света: эксимерлазерные лазеры, генерирующие сфокусированный и монохроматический свет и эксимерная лампа, которая производит ненаправленное и некогерентное излучение 308nm. Эти формы лечения отличаются от NBUVB по способу их применения, как применяемые в более локализованной форме в очагах поражения.
Сравнение эксимерного лазера и NBUVB показало более быстрый ответ и большую площадь репигментации в лазерной группе.
Исследования, сравнивающие эксимерный лазер по сравнению с лампами не обнаружили различий в частоте ответа, хотя лампы более трудоемки, чтобы обеспечить требуемую дозу, и этот период может быть довольно длинным у пациентов с распространенными поражениями.