etiology1Точной причины заболевания на данный момент неизвестно. Более-менее уверенно можно говорить о факторах, повышающих вероятность образования пятен на теле. Это могут быть: нарушения функции печени; нездоровье органов эндокринной системы, щитовидной железы; отклонения работы гипофиза; болезни почек и надпочечников; заболевания желудка или кишечника; иммунный сбой, когда организм начинает уничтожать меланоциты, собственные клетки, производящие меланин; перенесенные инфекционные заболевания; постоянный стресс; беременность; физическая травма; нарушения баланса витаминов и микроэлементов; регулярный контакт кожных покровов с определенными видами синтетических тканей, средствами личной гигиены, моющими средствами; солнечный ожог, когда кожа становится ярко-красной; наследственная предрасположенность.
Этиопатогенез витилиго до конца не выяснен. Было предложено несколько теорий, среди которых аутоиммунная гипотеза в настоящее время признана большинством экспертов. Кроме этой теории были интенсивно изучены гипотеза эпидермального дефекта адгезии, а также биохимическая и неврогенная гипотезы. В этой статье мы обсудим дефект адгезии, аутоиммунных и биохимических теорий.

АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ

В пользу этой гипотезы свидетельствуют случаи сочетания у одного больного витилиго с такими аутоиммунными заболеваниями как системная красная волчанка, псориаз, очаговая алопеция, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, а также положительный ответ на иммуносупрессивную терапию (ПУВА, топические и системные кортикостероиды). Было установлено, что терапия системными кортикостероидами снижает антитело-опосредованную цитотоксичность в отношении меланоцитов у пациентов с витилиго.
Кроме того, в двух исследованиях сочетание витилиго с аутоиммунными сопутствующими заболеваниями, особенно часто с заболеваниями щитовидной железы, встречалось в 7,7% и в 20% соответственно. В недавнем систематическом обзоре заболеваний щитовидной железы у пациентов с витилиго определены средние показатели распространенности заболеваний щитовидной железы, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, и наличия специфических аутоантител к щитовидной железе соответствующие 15,1%, 14,3% и 20,8% с соответствующим относительным риском 1.9, 2.5 и 5.2.
Витилиго сопровождается ненормальным гуморальным и клеточным иммунитетом, а также высоким уровнем в сыворотке крови циркулирующих аутоантител, обнаруженных у 5-10% больных, преимущественно класса IgG и особенно к анти-тирозиназе 1 и 2 (TRP-1 и TRP-2). Однако роль антимеланоцитарных антител в патогенезе витилиго остается неопределенной, и предполагается, что их присутствие может быть вторичным по отношению к гибели кератиноцитов и меланоцитов.
Несколько исследований продемонстрировали наличие CD4+ и CD8+ лимфоцитарных инфильтратов в области дермо-эпидермального соединения в перифокальных областях кожи при витилиго. Возможно, что скопление этих Т-клеток происходит путем активации дендритных клеток, которые в свою очередь активируются при травме эпидермиса. В последнее время, данные, подтверждающие эту гипотезу, были найдены при иммунохимических исследованиях, показавших увеличение популяции CD11c+ миелоидных дендритных клеток кожи и CD207+ клеток Лангерганса в очагах витилиго.
Совсем недавно, in vitro показано, что цитотоксические Т-лимфоциты обладают способностью проникать в перифокальные зоны и уничтожать соседние меланоциты.
Меланоциты и клетки меланомы имеют общие пути дифференцировки, и, основываясь на наблюдениях у людей и в экспериментах на мышах, подмечено, что спонтанное развитие витилиго у больных с меланомой считается признаком хорошего прогноза для данной опухоли. В связи с этим, различные исследования иммунологии витилиго являются производными от изучения меланомы и создания вакцин для лечения меланомы. Например, иммунотерапия против антигенов, таких как gp100 и тирозиназы может привести к инфильтрации цитотоксическими Т-лимфоцитами как в очаге меланомы , так и в очаге витилиго.
Также было установлено, что при сегментарном витилиго, патогенез которого связан, прежде всего, с дисфункцией симпатических нервов, доказано, что аутоиммунные клеточные реакции, в том числе CD8+ Т-лимфоциты, участвуют в начальных стадиях этого типа заболевания. В том же исследовании методом проточной цитометрии обнаружен высокий уровень экспрессии IFN-γ в поврежденной коже.
Обнаружена повышенная экспрессия IL-17A и IL-1 b по краям очагов поражения. Недавно было описано увеличение IL-17 в сыворотке крови больных, страдающих от витилиго.

ТЕОРИЯ ДЕФЕКТОВ АДГЕЗИИetiology2

Было высказано предположение, что в исчезновении меланоцитов при витилиго участвуют дефекты адгезии. Основным клиническим признаком, подкрепляющим эту теорию является возникновение феномена Köebner (появление витилиго после острой или хронической травмы), который присутствовал у 31% больных кавказского происхождения с распространенным витилиго.
В одном из первых исследований, в котором пытались определить роль дефектов адгезии в возникновении витилиго, был проведен иммуногистохимический анализ, показавший, что количество белка тенаскина, который может помешать адгезии меланоцитов, было больше в поврежденной коже, чем в непораженной коже того же пациента.
Изменения в главном белке DDR1 (Дискоидин домена рецептора-1), который участвует в адгезии меланоцитов базального слоя эпидермиса, считаются одним из отягчающих факторов потери меланоцитов. Изначально, были обнаружены доказательства генетической связи между несегментарным витилиго и аллели гена DDR1, которая была более очевидной у больных витилиго с началом заболевания в возрасте до 25 лет.

БИОХИМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ВИТИЛИГО

Гипотеза о том, что витилиго может быть вызвано дисфункцией метаболических путей, не обязательно связанных с меланоцитами, которые могли бы привести к выработке токсичных метаболитов, таких как катехоламины, oхиноны и активные формы кислорода, широко исследована.
Участие оксидативного стресса в повреждении меланоцитов поддерживается доказательствами, свидетельствующими о дисбалансе в оксидант/антиоксидантной системе эпидермиса пациентов с витилиго. Показано, что меланоциты из очага поражения при витилиго показали повышенную чувствительность к окислительному стрессу в культуре. Schallreuter et al. наблюдали in vivo, что у пациентов с витилиго могут накапливаться концентрации H2O2 в эпидермисе более 10-3 М. Были описаны различные возможные источники эндогенного производства Н2O2 в эпидермисе больных витилиго, в том числе увеличение моноаминоксидазы а (Мао-а), повышение активности НАДФН-оксидазы и дисбаланс в (6R)-L-эритро 5,6,7,8-tetrahydrobiopterin (6-BH4) синтез/по переработке/регулирования. Одним из вероятных последствий является ингибирование фермента фенилаланингидроксилазы, продуцирующего L-тирозин (L-фенилаланина), что приводит к низкому уровни тирозина и, следовательно, дефекту в синтезе меланина.
Больные витилиго имеют низкий уровень активности ферментативных и неферментативных антиоксидантов, таких как каталаза, глутатион-пероксидаза и витамин Е, возможно обусловленный увеличением H2O2 токсичности. Результаты об уровне антиоксиданта супероксиддисмутазы были противоречивыми среди исследований. Дополнительным доказательством участия окислительного стресса в патогенезе заболевания является приостановление процесса депигментации и восстановление цвета кожи после удаления из эпидермиса Н2O2.
Исследователи сообщают об участии адренергических и холинергических систем в патогенезе витилиго. Ацетилхолинэстераза является важным ферментом в развитии и поддержании окислительного стресса. Интересно, что активность ацетилхолинэстеразы низка при витилиго, но она возвращается к нормальной, когда поврежденная кожа начинает репигментировать. Picardo et al. показали, что избыток катехоламинов в вегетативных нервных окончаниях может привести к избыточной выработке токсичных радикалов в меланоцитах кожи и их гибели. Кроме того, были зарегистрированы высокие уровни метаболитов катехоламинов в моче пациентов с витилиго в период активной фазы.